Maladie de Creutzfeld Jacob

Prévention de la transmission nosocomiale de la maladie de Creutzfeld-Jacob

La question posée est : comment éviter de transmettre le nvCJDà des patients sains par le biais des instruments chirurgicaux utilisés lors d'actes sur des patients infectés asymptomatiques (en phase d'incubation) ?

Extraits de SWISS-NOSO volume 8 n°2 juin 2001 (Revue suisse sur les infections nosocomiales et l'hygiène hospitalière - Christian Ruef, Zürich ; Didier Pittet, Genève ; and the Swiss-NOSO-CJD-Task Force)
" Il n'est pas possible actuellement de quantifier précisément le risque de transmission par l'acte chirurgical de la nouvelle variante de la maladie liée aux prions, nvCJD. Il est compréhensible que les autorités sanitaires, les praticiens ou les patients s'attendent à ce qu'un maximum de précautions soient mises en vigueur afin de limiter ce risque. Il est nécessaire d'adopter une approche pragmatique tenant compte des connaissances actuelles, des réalités économiques et de faisabilité.

Idéalement toute recommandation devrait reposer sur des évidences scientifiques. Malheureusement ces évidences manquent ou sont extrêmement limitées par rapport à la possibilité de certaines prises de décision. Les connaissances font défaut et la mise à jour des nouvelles connaissances est lente. Par ailleurs des lignes directrices doivent être proposées [aux médecins] dans les meilleurs délais. L'adaptation des procédés de désinfection et de stérilisation doit tenir compte de l'impact économique des recommandations. "

" Sur mandat de l'Office Fédéral de Santé Publique Suisse, la Swiss-NOSO-CJD-Task Force a proposé en juin 2001 des recommandations préliminaires fondées sur l'état actuel des connaissances, destinées à réduire le risque de transmission potentielle de la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeld Jakob (nvCJD) par l'instrumentation chirurgicale : ces recommandations ont été élaborées après étude des recommandations édictés en France, en Allemagne et au Royaume-Uni. " Vu l'absence d'étude épidémiologique ou de laboratoire de grande envergure de la nvCJD, de la distribution des prions dans différents tissus, et de l'efficacité réelle des mesures d'inactivation, il n'est pas étonnant que les recommandations disponibles varient d'un pays à l'autre. "

" Le Département de Santé Publique du Royaume Uni a publié en février 2001 un modèle d'évaluation du risque de transmission de nvCJD par les instruments chirurgicaux. Ce modèle mathématique implique une série de suppositions à propos de l'infectiosité (= pouvoir infectant) des différents tissus concernés, de l'efficacité des différents procédés d'inactivation et de la charge protéique initiale estimée sur les instruments chirurgicaux. Il en résulte un tableau de présomption d'infectiosité tissulaire indiquant un risque de 8 pour le tissu du SNC (système nerveux central et partie postérieure de l'œil) ; un risque de 5-6 pour la partie antérieure de l'œil et les tissus lymphoïdes ; un risque de 0 pour les autres tissus. " " Les actes chirurgicaux considérés à risque sont : la chirurgie du système nerveux central ou de la chambre postérieure de l'œil (risque élevé) ; la chirurgie des organes lymphatiques (amygdalectomie, adénoïdectomie, ganglions lymphatiques) (risque moyen) "
" [Le modèle mathématique théorique des britanniques prévoit ainsi que le nombre maximal de cas de nvCJD liés à la contamination par instrumentation chirurgicale au cours de ces deux types d'intervention, serait au maximum de 70 par an aux alentours de l'an 2015 , dont 60 attribuables à la chirurgie du SNC et chambre postérieure de l'œil, et 10 cas attribuables aux amygdalectomies, adénoïdectomies et chirurgie des ganglions lymphatiques. Cette modélisation suppose qu'il y a actuellement 58.800 personnes infectées (en incubation) parmi la population âgée de 5 à 50 ans.] Un rapport récent vient cependant de proposer une nouvelle estimation ne dépassant pas 400 personnes infectées au total.

L'approche française (circulaire DGS/5/DHOS/E2n°2001-138 émise le 14 mars 2001) recommande l'emploi de procédures d'inactivation de type III - immersion dans l'hypochlorite de sodium pendant 1 heure, suivie d'immersion dans la soude caustique (NaOH) pendant 1 heure, et autoclavage à 134°C pendant 18 minutes en autoclave à charge poreuse - pour tous les instruments ayant été exposés au tissu lymphatique, au système nerveux central, ou à l'œil. Pour les instruments qui ne supportent pas ces traitements agressifs, la circulaire recommande l'association d'un double nettoyage suivi de l'emploi d'agents du groupe II (acide peracétique, dioxyde de chlore, iodophores, SDS 3%, urée 6M durant 4 heures) suivi d'un autoclavage à 121°C pendant 30 minutes. Ces protocoles ne sont pas compatibles avec l'emploi d'automates de lavage ; ainsi les procédures de décontamination doivent-elles être réalisées manuellement par trempage pour un grand nombre d'instruments chirurgicaux.
Cette approche est jugée par les suisses comme étant impossible à mettre en œuvre dans les hôpitaux tant suisses que français ; elle n'est donc pas recommandée pour l'instant.

En Allemagne, la stratégie est concentrée sur les actes de chirurgie sur les tissus à risque élevé (neuro-chirurgie, chirurgie nez-gorge-oreille , maxillo-faciale, digestive, traumatique et orthopédique. On y recommande l'emploi de désinfectants sans aldéhydes, et on n'a pas encore pris de décision définitive quant à l'autoclavage à 134°C pendant 18 minutes.

Au Royaume-Uni on estime que l'application stricte des mesures habituellement recommandées devrait améliorer de façon très significative la qualité des procédures de décontamination. Il est donc recommandé d'améliorer la pratique actuelle de prise en charge générale de tous les instruments chirurgicaux en insistant sur l'étape de lavage. Ceci devrait considérablement diminuer la quantité de matériel résiduel présente sur la surface des instruments chirurgicaux avant même la phase d'inactivation des prions. La chirurgie à risque est celle qui touche au système nerveux central ou à la chambre postérieure de l'œil (risque élevé) et la chirurgie des organes lymphatiques (amygdalectomies, adénoïdectomies, chirurgie des ganglions lymphatiques).

En conclusion les suisses proposent : 1) d'établir des procédures de référence en matière de réutilisation et d'assurer un standard élevé des procédures de nettoyage des instruments. 2) de remplacer les solutions désinfectantes à base d'aldéhydes par des produits ne contenant pas d'aldéhydes. 3) de réaliser un autoclavage à 134°C pendant 18 minutes pour les instruments de neurochirurgie, de chirurgie nez gorge oreilles et chirurgie oculaire. 4) d'évaluer la possibilité d'instruments à usage unique dans ces trois types de chirurgie. Ces recommandations doivent être considérées comme préliminaires , une formulation définitive sera proposée en avril 2002.